Plano de saúde terá de custear cetamina endovenosa para uma paciente com depressão grave e ideação suicida em SP. 🧠⚖️🧵 A operadora negou o pedido por critérios administrativos. Mas uma tabela pode se sobrepor à urgência clínica?

Imagem indisponível

A paciente faz acompanhamento desde 2020 e, segundo os autos, tentou diferentes medicamentos e terapias sem resposta satisfatória. O quadro foi considerado refratário, com piora progressiva. Quantas tentativas frustradas precisam ocorrer até um cuidado ser tratado como urgente?

Médicos prescreveram cetamina intravenosa, com aplicação em ambiente hospitalar e supervisão profissional. Não é um tratamento para improviso: a via endovenosa exige estrutura e monitoramento. Se há indicação e segurança clínica, por que a cobertura vira uma disputa?

Imagem indisponível

A negativa do plano se apoiou na DUT 109 da ANS, ligada a critérios para hospital-dia psiquiátrico. O diagnóstico CID F33.2 não estaria listado. Mas o ponto levantado na ação é incômodo: a burocracia pode ignorar a individualidade de um caso grave?

A juíza Edna Kyoko Kano, da 18ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, concedeu tutela de urgência. Determinou o custeio, sob multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 100 mil. Em risco de suicídio, esperar o fim de uma discussão administrativa é aceitável?

Imagem indisponível

A decisão não entrou na questão de uso off label: a recusa, segundo o processo, foi baseada no enquadramento para hospital-dia. Isso expõe uma fronteira delicada: protocolos organizam a assistência, mas deveriam funcionar como teto rígido para tratamentos médicos individualizados?

Depressão grave não se mede pela facilidade de caber num formulário. O caso reforça uma pergunta essencial para pacientes, profissionais e planos: quando há risco à vida e prescrição fundamentada, quem deve ter a palavra final sobre o cuidado?

Imagem indisponível